실손의료보험 중복 가입자, 10% 자기부담금 돌려받는다

보험사들이 실손의료보험 중복 가입자에게 지급하지 않은 자기부담금을 돌려준다. 또한 병원을 통해 실손의료보험금을 청구할 수 있도록 절차를 간소화되고 중복 가입여부를 확인하지 않은 불완전판매에 대해 제재가 가해진다.

금융감독원은 이같은 내용을 담은 실손의료보험 가입자 권익 제고방안을 발표했다.

먼저 금감원은 2009년 10월 이후 현재까지 실손의료보험 중복 가입자에게 지급하지 않았던 자기부담금을 돌려주기로 했다.

그동안 금융당국은 금융당국은 실손의료보험 가입자의 과잉 진료를 막고자 의료비 10%를 가입자가 부담하도록 해왔다. 다만 중복 가입자는 약관 보장한도 내에서 전액을 지급받을 수 있다.

서태종 수석부원장은 "약관상 명확하게 자기부담금 10% 공제 규정이 없는 상태였다"며 "2009년 이후 지급되지 않은 자기부담금은 돌려주고, 다만 앞으로는 중복가입자에게도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하도록 표준약관을 개정하겠다"고 밝혔다.

다만 금감원은 약관 상 모호함이 있었던 2009년 10월부터 현재까지는 미지급 자기 부담금을 지급하도록 결정을 내렸다.

금감원은 2009년 10월 이후 지금까지 이런 사례가 60만~70만건(250억~300억원)에 달하는 것으로 추정하고 있다.

또한 금감원은 보험사들의 불완전 판매에 따른 실손의료보험 중복 가입도 제재하기로 했다.가입자 중복 계약 여부를 확인하지 않았거나 의료비를 넘어서는 금액을 보상할 수 없다는 점을 제대로 안내하지 않았다면 과태료를 부과하는 방안을 추진 중이다.

해외 장기 체류자를 위해선 실손의료보험의 보험료 납입을 일정기간 중지할 수 있도록 하고, 해외여행보험을 가입할 때 국내 치료 부분은 빼고 가입할 수 있게 할 예정이다.

아울러 실손의료보험 청구 절차도 대폭 간소화할 계획이다. 병원과 보험사를 연결하는 전산 프로그램을 만들어 가입자가 병원에 요청하면 병원이 보험금 청구서와 진료기록 사본 등 보험금 청구데이터를 보험사에 보내는 방식이다.

이와 함께 보험금이 적절하게 지급됐는지 확인할 수 있는 '실손의료보험금 지급내역 조회서비스'가 생명·손해보험 협회에 구축된다.

이 시스템이 구축되면 자기부담금이나 비례분담금을 제외하고 나머지 보험금을 제대로 받았는지 확인해볼 수 있다.

마지막으로 퇴원 과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함하기로 했다. 입원의료비 보상한도는 최고 5천=000만원, 통원의료비는 1회당 최고 30만원인 점을 감안하면 고가 약제비에 대한 부담이 줄어들 것으로 금감원은 전망했다.

실손의료보험 보장 대상에서 빠졌던 일부 정신과 질환도 포함하기로 했다. 뇌손상에 따른 인격·행동 장애 등이 포함될 것으로 예상된다.