5년전 질병 재발해도 보험금 받는다

금감원, 불합리한 보험약관 개선…4월부터 시행

앞으로 보험계약시 고지대상 기간 이전에 치료한 질병이 보험기간 중 재발한 경우에도 임원보험금 등을 보험사로부터 받을 수 있게 된다.

20일 금융감독원은 보험사가 사용하는 보험약관 중 민원 및 분쟁을 유발할 소지가 있거나 불합리하다고 판단되는 내용 8개 사항을 정비해 오는 4월부터 시행한다고 밝혔다.

지금까지 과거 5년 이전에 발생된 질병이 보험기간 중 재발되는 경우에 입원보험금 등을 지급하지 않았다. 이는 일부 보험사에서 약관조항에 ‘보험기간 중 최초로(처음으로) 발생된 질병으로 인한 입원(또는 진단급부)을 보상’한다고 규정하고 있기 때문이다.

그러나 5년 이전에 발생한 질병의 치료경력은 보험계약 체결 시 보험계약자 등이 보험사에 알려야 할 고지대상이 아니기 때문에 현행 고지제도에 비춰 볼 때 불합리하다는 것이 금감원의 판단이다.

이에 따라 약관 중 ‘최초로’ 또는 ‘처음으로’ 등의 표현을 삭제토록 했다.

이와 함께 암보험의 경우 부담보 처리된 특정부위에 이미 암이 있는 경우 이 부위에 발생하는 암을 보장하지 않는 조건으로 보험에 가입했음에도 부담보기간(계약일로부터 90일) 중 해당 부위에 암 발생 시 전체 계약을 무효 처리해 전 계약을 소멸시키는 사례도 발생했다.

이에 따라 부담보 부위에 질병이 발생했더라도 계약은 유지함으로써 다른 질병에 대해서는 보장할 수 있도록 약관을 개선했다.

수술보험금 지급기준 및 조건도 개선했다. 현재 보험사 약관에는 수술보험금이 지급되는 조건을 피보험자가 ‘입원을 해 수술한 경우’로 제한하거나 수술 정의도 ‘생체 절단, 적제(摘除) 등의 조작을 가는 것’으로 제한돼 있다. 이에 따라 입원없이 수술을 하는 경우 보험금을 받지 못하는 등의 피해가 발생했다.

금감원은 수술보험금 지급기준에서 입원조건을 폐지하고, 의료기술 발전에 부합하도록 수술의 정의 등을 변경했다.

금감원은 또 ‘다보장’, ‘토탈케어’ 등 지나치게 포괄적인 상품명을 사용해 계약자의 혼동 및 민원을 야기하는 사례가 있다고 판단, 실질적인 상품의 특징 및 보장내용에 부합하는 급부명을 사용해 계약자의 혼동을 방지하도록 했다.

특히 계약자가 과거 병력을 고지한 경우에는 별도로 진단절차를 밟거나 승낙을 거절하고 있음에도 불구하고 상품명칭에 ‘무진단’, ‘무사통과’ 등의 표현을 사용하거나 안내장 등에 기재해 판매하는 것을 지양하도록 했다.

이와 함께 장례서비스 등 제휴서비스에 대한 안내를 강화했다. 제휴서비스를 제공하는 보험의 경우 보험사가 제휴업체에 비용을 지불하고 제휴업체가 서비스를 제공하고 있음에도 불구하고 대부분의 계약자는 제휴서비스를 보험회사에서 직접 제공하는 것으로 오인하고 있다.

앞으로는 보험계액 체결과 동시에 제공되는 제휴서비스 내용 및 책임소재 등에 관한 사항을 사업방법서, 보험안내자료 등에 명기토록 했다.

손해보험 상품에 대한 약관도 개정했다.

우선 입원보험금을 지급하는 손보 상품에 대해 보험기간 종료 이후에도 계속해서 입원하는 경우에도 보험금을 지급하도록 했다.

지금까지 피보험자가 입원해 있는 동안 보험기간이 종료될 경우 종료일 이후 입원 기간에 해당되는 입원보험금을 지급하지 않았으나 4월부터는 보험기간이 종료된 경우라도 보험기간 중 발생한 원인으로 인해 계속 입원하는 경우에는 입원보험금을 지급한다는 조항을 손해보험 약관에 반영키로 했다.

운전자보험의 형사합의금 불지급요건을 명확히 했다. 피해자측의 100% 과실인 경우 형사합의금이 발생하지 않아 이를 지급하지 않고 있음에도 불구하고 ‘급격하고 우연한 자동차 사고로 타인을 사망케 한 경우 형사합의 지원금을 지급’토록 표현돼 있어 계약자로 하여금 오인을 유발해 왔다.

그러나 금감원은 형사합의지원금 담보대상에서 ‘피해자를 사망케 한 경우 그 원인이 피해자의 100% 과실로 인한 경우에는 제외’한다는 표현을 약관에 반영키로 했다.

이와 함께 이륜차운전 부담도 특약에서 일회적 운전 보장을 확대했다.

금감원은 일부 회사에서 이륜차 사용 시 발생한 상해사고는 보상하지 않는 ‘이륜차운전 부담보특약’의 경우 이륜차를 일회적으로 운전하는 경우에도 부담보하고 있는 데 이는 불합리하다는 판단이다.

이에 따라 이륜차 운전 부담보특약에서 ‘일회적으로 사용하는 경우에는 부담보 조건에서 제외’해 이륜차를 일회적으로 사용 중에 발생한 상해사고는 보장할 수 있도록 했다.

금감원 관계자는 “생ㆍ손보협회에 이러한 개선 필요사항을 통해해 약관을 변경토록 지시했다”며 “앞으로도 보험쇠자의 권익을 침해할 소지가 있는 불합리한 약관조항을 지속적으로 발굴, 개선해 나갈 예정”이라고 밝혔다.