[알기쉬운 보험 이야기] 국민·보험 실손보험은 어쩌다 수술대에 올랐을까?

과잉의료에 ‘손해율 악화·보험료 인상’ 악순환… ‘기본형+특약 추가’로 개편

실손의료보험이 개혁의 도마에 올랐다. 상품구조 개편부터 비급여코드 표준화까지 다양한 대책들이 논의되고 있다.

실손보험은 국민건강보험이 보장하는 ‘급여’가 아닌 ‘비급여’ 등을 포괄적으로 보장하는 보험이다. 국가가 책임지지 못하는 의료영역을 민간 보험사들이 실손상품으로 보장하고 있다고 보면 된다. 실손보험 가입자가 병원 진료 후 지불한 병원비를 보험회사가 사후적으로 지급하고 보장하는 방식이다.

의료보장 사각지대를 보완해주는 보험이다 보니 가입자도 지속적으로 증가했다. 실손보험은 2013년 2969만명, 2014년 3081만명, 지난해 말 기준 3265만명으로 가입자가 급증해, 현재 국민 62%가 가입한 국민보험으로 성장했다.

이런 실손보험이 어쩌다 개혁의 대상이 됐을까.

문제는 실손보험이 가입자와 의료진의 도덕적 해이, 과잉의료를 유발하도록 설계됐다는 점이다.

실손가입자들은 실제 의료 이용량과 상관없이 공동으로 보험료를 분담한다. 특정 가입자가 고가 도수치료(손으로 하는 물리치료)를 과다 이용하더라도 이로 인한 보험료 인상분은 모든 가입자에게 전가되는 구조다. 일부 의료기관들도 실손보험 가입자에게 고가 의료서비스 등 과도한 비급여 진료를 시행한다.

이로 인한 비급여 진료비 증가는 보험사 실손보험금 지급 증가, 보험사 손해율 악화로 이어졌다.

손해율(받은 보험료 대비 지출 보험금)은 2011년 93.6%, 2013년 108.9%, 지난해 123.6%로 급증했다. 보험료로 100원을 받으면 123원 이상 보험금으로 지급됐다는 의미다.

이에 따라 실손보험을 판매하는 손해보험사, 생명보험사들은 보험료를 대폭 인상할 수밖에 없었다.

최근 금융당국이 실손보험 상품 구조를 바꾸겠다고 나선 건 이런 손해율 악화와 보험료 인상이라는 악순환을 끊기 위해서다.

금융위원회는 지난 13일 실손보험 상품구조를 획일적인 표준형에서 ‘기본형+특약 추가’로 개편하기로 했다.

꼭 필요한 진료는 저렴한 보험료의 기본형으로 보장하고, 과잉진료가 잦은 도수치료, 수액주사 치료 등은 특약으로 분리하겠다는 것이 핵심이다. 금융위는 기본형만 가입하면 기존보다 최대 40% 보험료가 낮아질 것으로 보고 있다.

하지만 특약 분리하는 방식의 상품구조 개선만으로는 실손보험의 근본적인 개선이 힘들다는 지적이 나온다. 특약 부문에 과잉의료가 몰려 보험료가 인상될 수 있다는 우려다.

이 때문에 비급여 의료 항목에 대한 코드 표준화가 근본 대책이라는 주장이 나온다.

현재 비급여 진료는 항목 코드 표준화가 안 돼 같은 도수치료도 병원마다 가격(1회당 2만~10만원)이 천차만별이었다. 다만 비급여 진료 코드화는 의료계 반대가 거세, 합의가 쉽게 이뤄지지 않을 것이라는 전망도 나온다.