보험사, 실손보험금 삭감ㆍ지급거절 꼼수

"본인부담상한액 초과, 건보공단 환급금 보상하지 않아"

(출처=한국소비자원)

#. A씨 자녀는 병원치료 후 실손의료보험에 따라 보험금을 지급받았다. 이후 국민건강보험공단으로부터 ‘본인부담상한제’에 따른 100만원 환급 안내를 받았다. 그러나 보험사가 공단 환급액만큼 기지급한 보험금 반환을 요구해왔다. 미반환할 경우 차후 청구 보험금에서 감액 지급하겠다는 통보였다.

#. 실손의료보험에 가입한 B씨도 뇌경색 진단에 따른 장기입원치료 중 보험금을 청구했다. 하지만 보험사가 임의 산정한 본인부담상한액이 문제였다. 보험사는 400만원(보험사가 임의 산정한 본인부담상한액) 초과 의료비의 지급 거절을 통보했다. 국민건강보험공단이 본인부담상한제에 따라 차후년도에 환급하는 관계로 보험금을 지급할 수 없다는 이유였다.

국민건강보험공단에서 정한 본인부담상한액 초과 금액을 감액하는 등 실손의료보험 치료비를 제대로 지급하지 않는 것으로 나타났다.

1일 한국소비자원이 공개한 ‘본인부담상한제 관련 소비자상담’ 현황에 따르면 2014년부터 올해 7월까지 1372소비자상담센터에 접수된 ‘본인부담상한제’ 관련 소비자상담은 총 62건에 달했다.

본인부담상한제는 2004년 7월 고액(만성)·중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 완화하고 의료접근성을 제고하는 등 가계 파탄 방지를 위해 도입됐다.

하지만 2009년 9월 실손의료보험 표준약관에 ‘보상하지 않는 사항’으로 본인부담상한제를 포함하면서 소득분위가 낮은 서민은 보험금이 더 적게 지급되는 불합리 구조다.

연도별 접수 건수를 보면 2014년에는 8건에 불과한 것이 지난해에는 237.5% 증가한 27건을 기록했다.

유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2%(33건)로 가장 많았다.

그 다음으로는 기지급한 보험금의 반환(환수)을 요구한 경우가 38.7%(24건)였다. 동의서(반환 각서)를 작성 받고 보험금을 지급한 경우도 8.1%(5건)를 차지했다.

보험사마다 본인부담상한제 적용 여부·시기·방법 등도 제각각인 것으로 드러났다.

생·손보협회 ‘실손의료보험 보험료 비교공시’ 대상 보험사(총 24개) 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용 실태를 조사한 결과를 보면, 1개사를 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용했다.

현대라이프(옛 녹십자생명), ABL생명(옛 알리안츠생명), 롯데손보, KB손보 등은 자료를 제출하지 않았다.

20개 중 본인부담상한제 적용 실태를 관리하고 있는(자료 산출이 가능한) 보험사도 8개(40.0%)에 불과했다.

이들 보험사가 최근 3년 6개월간 본인부담상한제를 적용한 경우는 총 2만1949건이었다.

자료제출 보험사의 65%(13개)는 건강·장기요양보험료 납부확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정, 보험금을 감액하거나 미지급했다.

30.0%(6개)는 최고상한액을 기준으로 보험금을 산정하는 등 보험사마다 본인부담상한제 적용 시기와 방법이 모두 제각각이라는 게 소비자원의 분석이다.

한성준 소비자원 약관광고팀장은 “본인부담상한제가 고액(만성)·중증질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 도입된 점, 실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않는 점, 동일한 계약조건하에서의 보험금은 형평성 있게 지급돼야 하는 점 등 실손의료보험의 본인부담상한제 적용은 개선이 필요하다”고 설명했다.

한 팀장은 이어 “본인부담상한제 도입 취지와 취약계층 소비자 권익보호 등을 고려해 실손의료보험이 합리적으로 운영돼야한다”면서 “본인부담상한제의 적절한 운용방안을 강구할 것을 관계부처에 건의할 것”이라고 덧붙였다.

(출처=한국소비자원)