요양병원 본인부담상한제 사전급여, 환자에 직접 지급

요양병원 건강보험 수가체계 개편방안 의결…일당정액수가 7분류→5분류

(자료=보건복지부)

요양병원의 본인부담상한제 사전급여가 앞으로는 요양병원이 아닌 환자에게 직접 지급된다. 또 불필요한 의료 이용을 줄이기 위해 요양병원 장기입원 시 입원료 차감액이 상향된다.

보건복지부는 ‘2019년 제7차 건강보험정책심의위원회’에서 이 같은 내용의 요양병원 건강보험 수가체계 개편방안을 의결했다고 30일 밝혔다.

먼저 일당정액수가 기준이 기존 7분류에서 5분류로 개편된다. 요양병원은 비교적 정형화한 치료가 중장기간 이뤄져 일반적인 병원 입원 진료비와 달리 입원 1일당 정해진 금액으로 수가가 정해져 있다. 현재는 입원환자가 7개군으로 구분돼 있는데, 의학적 입원 필요성에 따른 분류(의료최고도-고도-중도-경도)와 돌봄 필요성에 따른 기능적 분류(문제행동군-인지장애군-신체기능저하군)가 혼재돼 있다.

앞으로는 의학적 입원 필요성에 따른 단일 기준으로 입원환자 분류체계가 개편되고, 의학적 분류군에 속하지는 않지만 일정기간 입원이 필요한 환자들에 대해선 본인부담을 차등해 입원하는 ‘선택입원군’으로 신설·통합된다. 의료최고도(1)의 경우 수가(가중평균가)와 본인부담액이 각각 8만870원, 1만6170원으로 기존보다 10~15% 인상되며, 선택입원군은 본인부담액이 1만8040원(본인부담률 40%)로 정해진다.

요양병원의 불필요한 장기입원을 줄이기 위한 대책도 마련됐다. 현재는 181일 이상 입원하는 경우 입원료의 5%(1일당 1010원), 361일 이상은 입원료의 10%(1일당 2020원)가 수가에서 차감된다. 앞으로 181일과 361일 사이 271일 구간을 신설돼 271일 이상은 10%, 361일 이상은 15%(1일당 3030원)가 차감된다.

특히 요양병원의 본인부담상한제 사전급여는 요양병원에 지급하던 것을 환자에게 직접 지급하는 것으로 변경된다. 현재는 동일 요양기관에서 연간 법정 본인부담금이 최고상한액(2019년 기준 580만 원)을 초과하는 경우 초과금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구하고 있다. 하지만 요양병원이 해당 금액을 이용해 사전에 의료비를 할인해주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하는 경우가 있어 이에 대한 개선 요구가 있었다.

복지부 관계자는 “향후에도 요양병원이 안전하고 질 높은 중장기 입원 의료기관으로서 기능을 적절히 수행할 수 있도록 지속적으로 개선 방안을 검토해나가겠다”며 “이번 수가체계 개선방안에 대해선 과제별로 3분기 내로 개정 고시안을 발표하고 10월 이후부터 단계적으로 시행할 예정”이라고 밝혔다.