“文케어와 실손보험 상관없다” 주장에 보험업계 ‘정면 반박’

보험연구원, 건보공단 정책연구원 주장 반박자료 발표

내년 실손의료보험 인상률 결정을 두고 손해율을 둘러싼 진실공방이 뜨겁다. 쟁점은 건강보험 보장성을 강화한 이른바 ‘문재인 케어(문케어)’로 손해율이 상승했는지다.

보험업계는 정부의 건강보험 보장성 강화 정책으로 의료이용이 급증했고 비급여 항목 진료가 늘어나는 '풍선효과' 등으로 실손보험의 손해율이 상승했다고 주장하고 있지만, 건강보험공단 측은 손해율 상승과 문케어는 관련이 없다는 입장이다.

14일 보험연구원은 ‘국민건강보험 정책연구원 보도자료에 대한 설명자료’를 냈다. 지난 12일 국민건강보험공단 정책연구원이 발표한 ‘보장성 강화 정책과 실손보험과의 상관관계 자료’에서 문재인 케어와 실손보험 손해율과는 관계가 없다고 주장한 데 대한 반박 자료다.

국민건강보험공단은 설명자료에서 문케어가 실손보험 손해율을 올리는 풍선효과를 낳았다는 일부 지적에 대해 둘 사이에 “직접적인 관계가 없다”는 입장을 밝혔다. 그러면서 실손보험 손해율이 2016년 131.3%에서 2017년 121.7%로 오히려 떨어졌다고 밝혔다. 2018년 이후 손해율은 공식적인 자료가 아니라며 언급하지 않았다.

이에 대해 보험연구원은 “건강보험 보장률과 실손보험 손해율과의 직접적인 상관관계는 보이지 않는다”는 정책연구원의 주장 자체가 무의미한 진술이라고 받아쳤다.

건강보험 보장률은 국민의 총 의료비 중에서 건강보험이 부담하는 보험금의 비율로, 부담 주체의 '지출' 요인만 반영된 반면 실손보험 손해율은 보험료(수입) 대비 지급보험금(지출)의 비율로, 수입과 지출 요인이 모두 반영된 지표인 만큼 서로 성격이 다르다는 논리다.

즉, 실손보험 손해율은 지급보험금에 영향을 주는 요인에 의해서만 아니라 보험료 수입의 증감에 따라서도 변동할 수가 있다는 얘기다.

나아가 보험연구원은 최근 자료를 보면 올 상반기 실손보험 손해율이 130% 수준으로 2016년 131.3% 이후 최고치를 기록했다고 강조했다. 보험연구원은 자동차보험과 같은 방식으로 실손보험 손해율을 산출해야 한다는 정책연구원의 주장에도 이의를 제기했다.

현재 자동차보험은 납부보험료 대비 지급보험금의 비율로 손해율을 산정하는 반면 실손보험은 납부보험료에서 사업비(부가보험료)를 뺀 위험보험료 대비 지급보험금 비율로 계산한다.

정책연구원은 이를 두고 “손해율 130%는 보험사가 100원을 거둬 130원을 보험금으로 지급했다는 뜻으로 이해되지만, 실제로는 보험료 100원에서 관리비용과 같은 부가보험료를 제외하고 나머지 70원인지, 80원인지 모를 금액에서 손해율이 산출되고 있다”고 지적했다.

하지만 보험연구원은 실손보험의 이런 손해율 산출이 금융당국의 지침에 따른 것이라며 자동차보험과 실손보험의 손해율 산출 방식이 다른 것은 보험기간의 차이에서 발생한다고 설명했다.

보험기간이 1년짜리인 자동차보험은 보험사가 고객으로부터 받은 보험료에 포함된 사업비를 그해 다 사용하지만, 보험기간이 긴 실손보험은 그해 받은 보험료에 포함된 사업비를 그해 다 쓰지 않고 장래 재원으로 일부 남겨둔다. 그래서 실손보험 손해율 산정 때 납부보험료에서 사업비(부가보험료)를 아예 빼버리고 계산한다는 것이다.

다만 실손보험의 상품구조가 과다치료, 과잉진료, 비급여 이용증가의 요인으로 작용하고 있다는 정책연구원의 지적엔 동의했다. 보험연구원은 정책 세미나를 열어 실손보험의 상품구조 개선방안을 제시한 바 있고 앞으로 연구를 계속해 다양한 개선방안을 모색하겠다고 밝혔다.

하지만 보험연구원은 제정이 추진되는 '공·사보험 연계법'이 실손보험 규율에만 편중되면 사보험에 대한 이중 규제로 작용할 우려가 크다면서 비급여 관리 체계가 보완적으로 반영돼야 한다고 주장했다.

한편, 금융위원회ㆍ보건복지부 등으로 구성된 공·사보험 정책협의회는 한국개발연구원(KDI)이 분석한 건강보험의 보장성 강화에 따른 보험료 절감 효과를 조만간 발표할 예정이다. 보험료 절감 효과가 나오면 내년도 실손보험 보험료 인상률이 결정된다.