정직한 소비자의 눈물…“30대 도수치료로 연간 보험금 7400만 원 타”

실손 판매 상위 5개사 보험금 최고액 평균값 6960만 원
과잉진료→보험금 지급→손해율 상승→보험료 인상 악순환

실손의료보험이 일부 가입자의 과잉진료에 따른 보험금 과잉지급으로 본래 상품 기능이 퇴색되고 있다. 과잉진료에 따른 보험료 인상으로 ‘질병 또는 상해로 인한 손해를 보상한다(표준약관)’라는 상품 취지 자체가 무색해지고 있다.

16일 손해보험협회에 따르면 실손보험을 판매하는 상위 5개사(메리츠·삼성화재·현대해상·KB·DB손보)의 각사 연간 최고 지급보험금 평균값은 6960만 원(2020년 기준)이다.

최고액 보험금 수령자 중에는 30대 남성이 한 해에만 7400만 원의 보험금을 받은 사례도 있었다. 주진단명은 사지의 통증이었고 도수치료와 체외충격파치료를 주로 받았다. 이 피보험자는 252회에 걸쳐 외래진료를 받았다. 12개월(1년)로 단순 계산해도 매달 21회 진료를 받고, 610만 원가량의 보험금을 받은 셈이다.

30대 남성 이외에 보험금 7000만 원대 수령자가 2명 더 있었고, 나머지는 6000만 원대의 보험금을 받았다.

척추 등 관련된 근골격계 질환과 관련한 비급여 ‘재활 및 물리치료(도수치료·체외충격파치료·증식치료 등)’ 청구금액은 2020년에 4717억1800만 원으로 전년도(3290억4100만 원)보다 40% 이상 증가했다.

보험사의 보험금 지급은 보험료 책정에 민감하게 반영된다. 보험사는 손해율(보험료 대비 보험금 비율)이 높아지면 덩달아 보험료를 올릴 수밖에 없다. ‘과잉진료 → 보험금 과다 지급 → 보험사 손해율 상승 → 보험료 인상’이란 악순환이 이어지는 것이다. 결국 ‘본전 뽑는다’라는 마음가짐을 갖지 않는 정직한 소비자는 눈뜨고 코 베이는 셈이다.

비급여 과잉진료의 대표적인 항목은 도수치료로 각 상품 세대별(1~3세대) 비급여 청구금액 1·2위를 차지했다. 세대별 청구금액(비급여) 상위순을 보면 △1·2세대 도수치료→조절성 인공수정체→체외충격파치료 △3세대 1인실 입원료→도수치료→MRI척추로 각각 조사됐다.

손보협회 관계자는 “실손보험금 누수방지를 위해서는 비급여 과잉 의료를 제한할 수 있는 보건당국의 근본적인 대책 마련이 필요하다”라며 “과잉 의료제어 장치가 마련돼 있는 4세대 실손보험 상품으로의 계약전환이 활성화될 수 있도록 보험업계의 노력도 필요하다”고 설명했다.