대법 “1세대 실손 본인부담상한 초과액, 보험사 지급의무 없어”

명확한 기준 없어 보험금 지급 논란…‘보상대상 제외’ 첫 판결

▲ 서울 서초구 서초동 대법원. (뉴시스)

본인부담상한액을 초과해 국민건강보험공단에서 환급받은 금액은 보험회사가 보상하지 않아도 된다는 대법원 판단이 나왔다.

18일 법조계에 따르면, 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 지난달 25일 A 씨가 보험회사를 상대로 낸 보험금 청구소송 상고심에서 원고 일부 승소 판결한 원심을 깨고 사건을 창원고법으로 돌려보냈다.

A 씨는 2021년 8월부터 10월까지 3곳의 병원에 입원해 도수치료 16회, 체외충격파치료 7회 등을 받은 뒤 보험사에 입원치료비에 대한 보험금을 청구했다.

보험사는 같은 해 11월 A 씨의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액인 111만 원은 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액에 해당한다며 지급을 거부했다.

이에 원고는 “의사의 진단에 따라 치료를 받은 것인데도 보험금 지급을 거부한다”며 소송을 제기했다.

재판에서는 본인부담상한액 초과금액이 보상 대상에 포함되는지가 쟁점이 됐다. A 씨는 2008년 11월 1세대 실손보험을 가입했는데, 2009년 9월까지 판매된 1세대 실손보험은 ‘본인부담금 상한제에 따른 환급금은 보험금 지급 대상이 아니다’라고 명시된 표준약관이 없다.

1심은 도수치료와 체외충격파에 대한 치료비 지급은 인정했지만, 본인부담상한액 초과금에 대해서는 ‘건강보험공단의 부담금’이라며 기각했다.

반면 2심은 “특약에 관한 부분이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에 해당해 고객인 원고에게 유리하게 해석하여야 한다는 전제에서, A 씨가 지출한 의료비가 국민건강보험법상 본인부담 상한액을 초과하였는지와 상관없이 보험금을 지급한다는 의미로 봐야 한다”고 판단했다.

대법원은 “이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하다”며 “본인부담상한액을 초과해 국민건강보험공단에게 환급받은 부분은 보상 대상이라고 할 수 없다”고 판시했다.

대법원 관계자는 “국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로, 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 첫 판결”이라고 설명했다.