다음달부터 쓴 만큼 보험료 더 낸다…보험금 누수 효과볼까[멍든 실손보험中]

보험료가 줄줄이 새고 있다. 중심에는 국민 5명 중 4명이 가입해 ‘제2의 국민건강보험’이라 불리는 실손의료보험이 있다. 비급여 치료를 보장해주며 공보험을 보완하는 사적 사회 안전망 역할을 할 줄 알았던 실손보험은 적자 규모만 2조 원에 달하는 대표적인 ‘골칫덩어리’가 됐다. 갈수록 진화하는 보험사기와 과잉진료로 보험료는 올라가고 보장범위는 줄어들어 보험사와 선량한 고객들의 부담만 높아지는 형국이다. 정부가 몇 차례 걸쳐 수술을 했지만 약발이 먹히질 않고 있다. 소비자와 보험권, 의료계가 긴밀히 엮여 엉킨 실타래를 어디서부터 풀어나가야 할지 막막하다. 실손보험 개혁에 대한 목소리가 또다시 불거진 가운데 보험료 누수 실태와 원인, 해결 방안 등에 대해 집중 조명해 본다.

다음 달부터 4세대 실손의료보험 가입자는 비급여 보험금을 이전 1년 간 얼마나 청구했는지 여부에 따라 보험료가 달라진다. 그동안은 도수치료를 수차례 받거나 마늘주사를 매달 맞는 등 비급여 보험금을 아무리 많이 청구해도 보험료가 변동이 없었지만 앞으로 5일 뒤 부터는 비급여 보험료가 최대 300%까지 할증될 수 있어 주의가 요구된다. 반면 보험료 갱신시 직전 1년 간 비급여 보험금을 받은 적이 없는 가입자는 보험료가 할인된다. 비급여 과잉진료를 방지하기 위한 금융당국의 조치에 따른 것이다.

25일 금융당국 및 보험업계에 따르면 7월 1일부터 4세대 실손보험 가입자 간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계해 보험료가 차등 적용된다.

4세대 실손보험은 2021년 7월 출시된 상품으로, 지난해 말 기준 가입 건수는 376만 건에 달한다.

비급여 이용이 없으면 보험료 할인이 적용되며 100만 원 미만 이용 시 동결된다. △100만 원 이상 150만 원 미만 100% 할증 △150만 원 이상 300만 원 미만 200% 할증 △300만 원 이상 300% 할증이 적용된다. 보험료를 2~4배 더 내게 되는 것이다. 산정특례대상질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치성 질환 등)으로 인한 의료비와 노인장기요양 1~2등급 이용자들은 제외된다.

그간 4세대 실손은 차등제를 3년간 유예하면서 손해율이 크게 오른 상황이다. 도수치료와 체외충격파 등 비급여 항목 지급액이 크게 늘어난 영향이다. 올해 1분기 기준 삼성화재·현대해상·DB손해보험·메리츠화재·KB손해보험 등 5개 주요 손보사의 4세대 실손보험 손해율은 134.0%로 전년 동기(118.4%) 대비 15.6%포인트(p) 올랐다.

▲4세대 실손의료보험 비급여 보험료 할인·할증 예시표. (사진제공=금융위원회)

문제는 4세대 실손보험 가입자 수가 증가하면서 매년 손해율이 치솟고 있다는 점이다. 2021년 62.0%였던 4세대 실손 손해율은 △2022년 88.8% △2023년 115.5%로 꾸준히 상승추세다. 출시 3년도 채 되지 않아 2배 이상 치솟은 것이다.

같은 기간 세대별 손해율 변화를 살펴보면 △1세대(124.9%→123.5%) △2세대(117.0%→120.5%) △3세대(159.1%→155.5%)로 비슷한 수준을 유지했다.

한편 4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험사 애플리케이션(앱)을 통해 비급여 보험금 수령액과 보험료 할인·할증 단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 등을 확인할 수 있다.

보험업계 관계자는 “차등제가 적용되면 가입자 70% 이상의 비급여 보험료가 할인될 전망”이라며 “제도 시행으로 보험계약자 간 보험료 부담 형평성이 높아지고 불필요한 비급여 의료이용량이 감소해 실손보험료가 안정될 것”이라고 기대했다.