"지인 할인 의료비, 실손보험 보상 안 돼요"

금감원, 최근 판례로 알아보는 보험 소비자 유의사항 공개

금융감독원이 병원으로부터 받은 지인 할인 금액은 실제 부담한 의료비가 아니므로 실손보험 보상에서 제외된다며 소비자의 주의를 당부했다.

금감원은 10일 최근 판례를 바탕으로 실손보험 청구 시 소비자들이 유의해야 할 사항을 강조하며 이같이 밝혔다.

지난해 10월 대법원은 병원에서 받은 지인 할인 금액은 소비자가 실제 부담한 금액이 아니므로, 실손보험 보상 대상에서 제외된다고 판결했다. 보험사는 환자가 실제 지출한 의료비만을 보상하기 때문이다.

제약회사가 위험 분담제에 따라 환자에게 일부 비용을 환급한 경우에도 해당 금액은 실손보험의 보상 대상이 아니라는 판례도 있다. 지난해 7월 대법원은 면역항암제(키트루다주) 비용과 관련한 사건에서 환급받은 금액을 실손보험에서 보상하면, 소비자가 손해 이상의 이익을 얻어 손해보험 원칙에 반한다고 지적했다.

올해 1월 대법원은 본인부담상한제 환급금도 실손보험 보상 대상이 될 수 없다고 명확히 했다. 본인부담상한제는 일정 금액 이상의 의료비 부담을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도이므로, 최종적으로 소비자가 부담한 금액이 아니라는 이유에서다.

수술비 보장에 대한 판례도 있다. 지난해 9월 대법원에 따르면 질병 수술비 특약에서 피부질환을 보상하지 않는 경우 티눈 제거술도 보험금 지급 대상이 될 수 없다.

대법원은 올해 1월 백내장 수술과 관련한 실손보험 입원 의료비 지급 여부를 다룬 사건에서도 단순 입원 기록만으로는 입원 의료비 보상이 어렵다고 판결했다. 환자의 증상 및 실질적 치료 필요성을 고려해야 하며 단순히 6시간 이상 병원에 머물렀다는 이유만으로 입원 치료로 인정하기 어렵다고 덧붙였다.

이로써 백내장 수술을 받고 실손보험 입원 의료비를 받으려면, 수술 과정에서 부작용이 발생했거나 의사의 지속적 처치가 필요했음을 입증해야 한다. 단순히 병원의 설명만 믿고 입원할 경우 통원의료비만 보상받을 가능성이 크므로 주의해야 한다.

금감원 관계자는 "신(新) 의료기술 출현, 비급여 과잉진료 논란 등에 따라 소비자와 보험사 간 실손보험 관련 분쟁이 증가하는 가운데 최근 실손보험 및 질병보험(수술비 특약 등)의 보상 여부·범위 등과 관련해 의미 있는 대법원 판결 등이 다수 선고되고 있다"며 "보험금 청구 시 금융분쟁조정의 기준이 되는 실손·질병보험 관련 최근 판례를 참고할 필요가 있다"고 말했다.