과잉 우려 비급여 '본인부담 95%' 적용…미용시술 등 급여 끼워팔기 제한

제8차 의료개혁 특별위원회 개최…'의료개혁 2차 실행방안' 심의·의결

▲'의료개혁 2차 실행방안' 중 '비급여 적정 관리 및 실손보험 개혁방안'. (자료=보건복지부r)

정부가 과잉 우려가 큰 비급여 항목을 ‘관리급여’에 편입시켜 본인부담률 95%를 적용한다. 또 실손보험 청구를 목적으로 미용시술 등에 급여 항목을 ‘끼워파는’ 경우에는 급여를 제한한다.

보건복지부는 19일 정부서울청사에서 ‘제8차 의료개혁 특별위원회’를 열어 이 같은 내용의 ‘의료개혁 2차 실행방안’을 심의·의결했다.

먼저 치료에 필수적인 비급여는 급여화를 적극적으로 추진하되, 의료체계 왜곡을 유발하는 일부 과잉 우려 비급여에 대해선 별도 관리체계를 만든다. 선별급여제도 내 ‘관리급여’를 신설해 가격과 진료기준을 설정하고, 일반적 급여와 달리 95%의 본인부담률을 적용하는 방향이다. 복지부는 “합리적 가격과 진료기준을 설정함에 따라 환자들이 관리급여 항목을 의학적 안전성‧효과성을 담보할 수 있는 수준에서 적정 가격으로 이용할 수 있을 것”이라고 기대했다. 관리급여 대상은 의료계·수요자·전문가가 참여하는 의사결정체계를 통해 제한적으로 선정한다.

아울러 비급여 항목에 대한 재평가 근거를 마련한다. 재평가 결과, 안전성·유효성이 부족한 비급여가 신의료기술 목록에서 삭제되면 비급여 목록에서도 삭제하는 등 퇴출 기전을 마련한다. 특히 미용·성형 목적 비급여 의료행위 시 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여를 병행하는 경우 급여 제한을 확대한다. 단, 의학적 필요성이 있는 통상적 혼합진료는 인정한다.

적정 보장을 위해 실손보험 상품구조도 개편한다. 실손보험 보장에 따른 과도한 의료 이용으로 실손보험료가 지속해서 인상되는 문제를 고려한 것이다. 이에 입원에 대해선 현재 자기부담률(국민건강보험 본인부담금의 20%)을 유지하되, 비응급 환자의 권영응급의료센터 외래이용 시에는 자기부담률을 18%에서 81% 수준으로 높인다. 또 중증 비급여 특약에 대해선 연간 자기부담금 한도를 신설해 가입자 부담을 낮추되, 비중증 비급여 특약에 대해선 현재 30%인 자기부담률 상향과 보장한도 축소 등을 추진한다.

복지부는 “이를 통해 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 보험가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 30~50% 내외로 인하될 것으로 기대한다”고 밝혔다. 이 밖에 정부는 보험가입자의 비급여 이용량을 바탕으로 한 보험료 할인‧할증제를 지속해서 적용하고, 가입자의 알권리 보장 차원에서 실손보험사별 보험료수익, 보험손익 등도 공시할 계획이다.

이와 함께 정부는 지역 병원급 의료기관 구조전환을 통해 지역 필수의료의 역량을 강화한다. 중증·응급·희귀질환 진료에 집중하는 상급종합병원 구조전환을 시작으로 2차 병원도 기능별로 역량을 특화하는 방향으로 구조를 전환하고, 포괄적 진료역량을 갖추고 응급 등 필수기능을 수행하는 ‘포괄2차 종합병원’을 육성한다. 지역 포괄2차 종합병원에 대해서는 3년간 2조 원을 투입해 중환자실 수가, 응급의료행위 24시간 진료, 지역 수가 등 보상을 강화할 방침이다. 필수의료에 특화한 전문역량 중심으로 전문화하는 2차 병원에 대해서도 보상을 강화한다.

‘의료사고 안전망 구축방안’도 차질없이 추진한다. 기관 내 의료사고에 대한 의료기관 개설자의 책임보험 가입 의무화, 불가항력적 분만사고 국가보상 한도 최대 3억 원으로 상향, 의료사고심의위원회(가칭)를 통한 필수의료 및 중대과실 여부 판단, 심의 전까지 기소·소환조사 자제 권고가 핵심이다. 당사자 간 조정 성립이나 합의에 따른 반의사불벌도 폭넓게 인정한다.

조규홍 복지부 장관은 “지역 2차 병원 역량 강화, 의료사고 안전망 구축은 의료계도 시급한 과제로 공감하고 있으며, 비급여‧실손보험 대책에 대해 개원가 중심으로 일부 우려는 있지만 실행 과정에서 의료계 의견을 수렴하며 수용성과 실효성을 높일 계획”이라고 밝혔다.