보험사들, AI 활용 "보험금 부정청구 꼼짝 마" [8조 원의 행방 下]

보험사기 패턴분석, 이상징후 포착
선량한 피해자 방지 위해 대응 강화

보험사들이 첨단 기술을 동원해 보험사기 대응을 강화하고 있다.

27일 보험업계에 따르면 주요 보험사는 보험금 부정청구를 사전에 방지하기 위해 인공지능(AI) 기반 기술을 확대 적용 중이다. AI를 통해 보험사기 패턴을 분석하고 이상 징후를 포착해 대처하는 방식이다.

삼성화재는 2021년 보험사기방지시스템(IFDS)을 구축해 운영 중이다. 지난해에는 사전탐지 예측 기능을 도입하는 등 고도화를 진행 중이다. 현재 IFDS는 보험사기를 유형별로 학습시켜 고위험군 고객의 이름 옆에 번개·비구름 등으로 위험도를 알려준다. 사기 확률이 높은 번개 등급으로 판명될 시 사건이 조사부서로 자동으로 이관된다.

현대해상도 자체 보험사기방지시스템(Hi-FDS)을 가동 중이다. 자동차 사고 등 데이터를 시스템에 입력하면 AI가 보험사기 가능성을 분석하고 ‘고위험군’을 자동 선별해 적발 예측력을 높인다.

DB손해보험은 빅데이터를 활용한 보험사기 공모관계 네트워크 분석시스템인 ‘DB T-시스템’을 운영하고 있다. AI 머신러닝 분석을 통해 개인과 다른 혐의자와의 공모관계를 밝힌다.

동양생명은 최근 보험금 리스크탐지시스템(CRDS) 고도화 프로젝트를 진행했다. AI 기반 자동심사시스템 도입으로 보험금 청구 및 처리 절차를 간편화하고, 의심스러운 청구에 대한 정밀 분석을 시행한다.

NH농협손해보험은 지난해 ‘FDS시스템 고도화 및 실용화 구축’ 사업을 완료했다. 보험사기조사 적발 과정에 대한 체계적인 분석으로 보험사기 유형과 패턴 파악을 정교화했다. NH농협생명도 2022년 도입한 보험사기분석시스템(NFAS)을 통해 보험사기, 부당청구 사례를 학습한 AI로 모니터링을 강화하고 있다.

보험사들이 보험사기 탐지 시스템을 지속적으로 발전시키는 이유는 범죄 수법이 갈수록 교묘해지고 있기 때문이다. 백영화 보험연구원 선임연구위원은 “보험사기로 인한 보험금 누수는 보험회사의 재무 건전성뿐만 아니라 공영보험의 재정에도 악영향을 미친다”면서 “궁극적으로는 보험료 인상을 유발해 다수의 선량한 보험계약자들에게 피해를 줄 수 있으며 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 목적과 존립 기반을 약화할 수 있다”고 설명했다.

한편 정부는 과도한 보험금 청구 차단책을 마련 중이다. 정부는 이달 19일 제8차 의료개혁특별위원회를 통해 비급여 적정 관리 및 실손보험 개혁 방안을 포함한 의료개혁 2차 실행방안을 발표했다. 도수치료 등 과잉 진료 우려가 큰 일부 비급여 항목을 ‘관리급여’로 전환해 가격을 설정하고 본인부담률도 95%로 상향할 계획이다.