혈구탐식성 림프조직구증, 암보험금 지급

금융분쟁조정위원회 "임상학상 암 질병 분류"

그동안 분쟁이 있던 혈구탐식성 림프조직구증에 대해 금융감독원이 암관련 보험금을 지급하라고 결정했다.

6일 금감원은 지난 9월 22일 개최된 금융분쟁조정위원회를 통해 혈구탐식성 림프조직구증이 비록 병리조직학적 소견상 보험약관에서 보장하는 악성신생물로 분류되지 않지만 임상학적 소견상 암관련 보험금을 지급해야 한다는 결정을 내렸다.

혈구탐식성 림프조직구증은 악성세포를 포함하고 있지 않지만 환자의 5년 생존율이 55%에 이를 정도로 예후가 불량한 질병인 반면 그간 혈구탐식성 림프조직구증은 질병분류코드가 D76.1로 분류돼 보험약관에서 정하고 있는 '악성신생물분류표'에 포함되지 않아 암관련 보험금이 지급되지 않는 경우가 많았다.

그러나 조정위원회이 서울대 의대 등에 자문한 결과 혈구탐식성 림프조직구증은 ▲질병자체가 혈액에 발생하는 악성종양과 유사하고 ▲항암제 및 면역억제제 치료 등 항암치료를 받아야 하며 ▲치료과정이 어렵고 예후도 불량한 악성종양 수준인 것으로 나타났다. 즉 암치료와 동일한 과정을 받아야 하므로 암 질병으로 분류해야 한다는 것이다.

이에 따라 조정위원회는 혈구탐식성 림프조직구증의 악성신생물 인정여부와 관련해 임상학적 소견상 항암치료 여부, 질환의 예후나 후유증, 임상적 증상 등에 있어 악성신생물로 볼 수 있는 의적소견이 있으면 보험금을 지급하도록 해야 한다고 판단했다.

단 보험약관에서 정하고 있는 '암의 정의 및 진단확정'의 규정취지를 전제로 하며 이번 조정결정 취지를 관련 부서에 통보해 향후 약관개정 등에 참고하도록 할 방침이다.

이와 관련 해당 보험소비자는 금감원이나 보험사에 보험금 지급을 청구하면 된다.

금감원 관계자는 "이번 결정은 조정위원회가 설치된 이래 처음으로 2차례의 보류하는 등 심도 깊은 논의를 거쳤다"며 "그간 혈구탐식성 림프조직구증의 악성신생물 인정 여부와 관련한 분쟁조정 신청사건 및 회사의 보험금 청구건에 대한 처리기준을 명확하게 제시했다는 점에서 그 의의가 매우 크다"고 밝혔다.