치료 목적 레이저수술 보험금 받는다

금감원 분조위, 화염상 모반 수술 보험금 지급 결정

보험계약자 A씨는 지난 2008년 3살난 딸을 피보험자로 보험에 가입하고 이듬해 5월 전신마취 하에 화염상 모반을 제거하는 혈관레이저 수술을 받았다.

이후 수술급여금을 청구했으나 보험사는 레이저를 쏴 혈관을 태우는 혈관레이저 수술은 보험역관에서 정하고 있는 수술에 해당되지 않는다며 거부했다.

그러나 앞으로 화염상 모반, 피질 등 치료를 목적으로 받은 레이저수술에 대해 수술보험금을 받을 수 있게 됐다.

4일 금융감독원 금융분쟁조정위원회는 선천성 질환의 일종인 '화염상 모반' 치료를 위해 시행 받은 혈관레이저 수술에 대해 수술급여금을 전액 지급하라는 조정결정을 내렸다고 밝혔다.

화염상 모반은 선천적으로 발생하는 혈관종(대부분이 선천적인 붉은 반점)의 일종으로 노출부위에 병소가 있는 경우 사회생활 곤란해지고 레이저를 사용해 제거하는 조기치료를 해야 한다.

분조위는 보험약관상에 정의에 따라 담당의사가 화염상 모반 치료를 위해 혈관레이저수술이 필요하다고 인정하고 V빔레이저를 사용해 비정상적인 신체부위를 제거해 수술의 범주에 포함된다고 판단했다. 보험약관상 수술은 치료가 필요하고 기구를 사용하며 생체를 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것으로 정의돼 있다.

또한 수술 횟수에 관해서도 담당의사가 상태를 따라 판단하고 약관상 특별한 규정과 제한을 두지 않음에도 보험계약자에게 불리하게 적용해 횟수의 제한을 둘 경우 부당한 결과를 초래할 수 있다고 판단했다.

다만 점(모반), 주근깨, 다모(多毛), 사마귀, 여드름 등 미용과 관련한 레이저수술은 제외된다.

금감원 관계자는 "이번 조정결정은 레이저 수술의 인정여부와 관련한 보험금 청구건의 처리기준을 명확하게 제시했다는 데에서 의미가 있다"면서 "화염상 모반 외 질병 치료를 목적으로 한 레이저수술은 보험금을 받을 수 있게 될 것"이라고 밝혔다.

이에 대해 보험업계 관계자는 "그동안 레이저수술은 시술과 수술 사이에서 어느 쪽에 속하는지 기준이 모호했다"면서 "보험사마다 판단 기준이 다르겠지만 레이저수술이 수술쪽에 준한다면 보험금이 지급될 것"이라고 말했다.