건보공단, 노인장기요양보험 부당청구 감지 방안 마련

이달부터 내년 1월까지 ‘부당요인 리스크 마트(Risk Mart) 구축’ 사업

국민건강보험공단은 2014년까지 노인장기요양보험 급여비용의 거짓·부당청구 색출 및 탐지를 위한 부당청구감지시스템을 도입할 계획이라고 5일 밝혔다. 이를 위해 이달부터 내년 1월까지 ‘노인장기요양보험 부당요인 리스크 마트(Risk Mart) 구축’ 사업을 추진할 계획이다.

건보공단은 2008년 이후 현지확인심사, 보건복지부의 현지조사 등을 통해 526여억원의 장기요양급여 부당청구 비용을 환수결정했다. 또 재정누수 방지를 위해 교육 및 계도를 통한 건전한 청구 풍토 조성, 신고포상금제 운영을 통한 감시기능 확대 등의 노력을 해왔다.

그러나 장기요양기관의 부당청구 수법이 날로 지능화되고 있어 부당청구를 사전에 차단하거나 사후에 적발할 수 있는 근본적인 시스템이 필요한 것으로 지적됐다.

건보공단은 지난해 진행한 ‘장기요양 급여비용 심사·분석기반 점검 및 향후 발전방향’을 위한 연구용역 결과에서 ‘부당감지시스템(Fraud Detection System : FDS)’을 도입해 활용하는 방안을 제안받았다. 이에 따라 우선 내외부 데이터를 통합해 다양한 부당요인을 체계화하고 부당청구 위험요인을 관리하는 리스크 마트를 구축키로 했다.

FDS(Fraud Detection System)는 현재 금융감독원 등 공기관과 금융, 보험회사 등에서 도입해 활용하고 있다.

건보공단 관계자는 “리스크마트 구축을 계기로 자료관리의 체계화와 통계기법을 활용한 분석이 가능하며 장기요양보험의 수급질서를 올바로 확립하고 재정 건전성이 확보될 것으로 기대하고 있다”고 밝혔다.