신생아 보험사고, 질병코드 아닌 진단명 기준으로 보험금 지급

# 어린이보험에 가입한 A씨는 출생 후 20일이 경과한 신생아 시기에 뇌출혈의 일종인 경막하출혈 진단을 받고 보험금을 요청했지만 거절당했다. 보험사는 약관상 정한 I코드가 아닌 P코드임을 이유로 보험금을 지급하지 않았다. 진단급여금 지급대상 뇌출혈 질환은 I코드로만 규정되어 있기 때문이다. P씨는 보험사고가 발생해도 신생아 관련 질병은 면책된다는 사실을 뒤늦게 알았다.

앞으로는 신생아 관련 보험사고에 대해 질병코드가 아닌 진단서상 병명으로 보험금을 받게 된다.

금융감독원은 29일 보험회사에 신생아 관련 보험사고에 대해 질병코드가 아닌 진단서상 병명으로 약관상 보험금지급사유에 해당되는지 여부를 심사해 보험금을 지급하도록 했다.

일부 보험약관에서는 한국표준질병사인분류의 일반질병코드만으로 보험금 지급여부를 결정하고 있다. 신생아 관련 질병에 대해서는 일반질병코드 대신에 특수코드(P)만을 사용하도록 규정되어 있다.

지침 상 신생아 시기에는 신생아의 질병, 상해 상태를 분류하기 위해 P코드로 우선 분류해야 하며 다른 일반질병코드와 중복 적용이 안 된다. 이로 인해 신생아의 경우 성인과 동일한 질병임에도 일반질병코드를 부여받지 못해 보험금을 지급받지 못하는 불합리한 사례가 발생하고 있다.

지난해 신생아 질병과 관련한 보험금 청구건수는 3만3758건이며 청구액은 320억6900만원에 달한다. 이중 99.2%(318억2400만원)는 보험금을 지급했다. 보험금을 지급하지 않은 경우는 0.8%(2억4500만원)로 생명보험사 8곳과 손해보험사 8곳이 각각 6400만원과 1억8100만원의 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다.

금감원은 신생아 질병 관련 기 면책건에 대해 보험회사가 내달 1일부터 12월31일까지 계도기간 동안 자율적으로 보험금 지급기준을 변경한 후 보험금을 추가 지급하도록 지도공문을 발송했다.

또 9월 1일 기준 과거 2년간 신생아 관련 보험금을 지급하지 않은 사안에 대해 전건 재심사하고 2014년 1월 31일까지 금감원에 결과를 보고하도록 요청했다. 보험사들은 P코드를 일반코드로 전환해 약관상 보험금 지급사유에 해당되는지 여부를 판단해야 한다.

금감원 관계자는 “향후 금감원 검사시 보험회사가 신생아 관련 질병 면책 건에 대해 보험금이 적정하게 지급되었는지 여부를 점검할 것”이라면서 “앞으로 판매되는 보험 상품에서는 신생아 질병코드를 약관에 명기해 보험금이 지급되도록 약관을 개정하거나 면책사항에 대한 설명의무를 강화하는 방안을 강구할 예정”이라고 말했다.