리베이트 세번 적발시 영구 퇴출 '초강수'…비싼 항암제 부담도 대폭 줄어

정부가 오는 7월 부터 리베이트 3회 적발 시 해당약제를 무조건 건강보험 약제급여목록에서 영구 삭제한다.

또한 올해부터 고가의 항암제, 자기공명영상촬영(MRI)과 같이 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀 난치질환) 치료에 꼭 필요한 처치·약제 95개 항목의 환자 부담금액이 크게 줄고 75세 이상 노인의 임플란트 시술도 건강보험 적용을 받는다.

보건복지부는 5일 제3차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 열어 이 같은 내용을 심의·의결했다고 밝혔다.

우선 복지부는 리베이트로 적발된 약제의 보험급여 적용을 제한하도록 한 국민건강보험법 개정과 관련, 하위법령 개정안을 마련했다.

이 개정안에 따르면 리베이트로 1회 적발 시 제공 금액이 500만원 미만일 경우 경고를, 1억원 이상이면 12개월간 보험급여가 정지된다.

2회 적발 시에는 500만원 미만 2개월, 1억원 이상 급여에서 제외되며, 3회 적발때에는 금액과 관계없이 무조건 급여에서 제외된다.

다만 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 단독등재의약품 등은 환자 진료에 차질이 없도록 하기 위해 보험급여를 적용하되, 해당 약제 요양급여비용 총액에 15∼40% 과징금을 부과하도록 했다.

맹호영 복지부 보험약제과장은 "급여 정지기간이 만료된 후 5년 이내 다시 적발되면 가중처벌하는 것이고, 5년이 경과되면 2회 적발로 간주한다"면서 "특히 일단 약제급여목록에서 삭제되면 다시 등재를 신청할 수 없다"고 설명했다.

이에 약제급여목록에서 삭제되는 품목은 영원히 재신청이 안돼 리베이트를 근절 대책수위를 더욱 강하게 높였다.

이와 함께 복지부는 비급여 부담이 큰 고가 항암제를 급여 항목으로 전환해 환자들에게 본인부담률 5% 적용을 받게 한다. 이번 달 안으로 위험분담제를 적용, 대장암 치료제 '얼비툭스주'를 급여항목으로 전환하고 또 다른 대장암 치료제 '아바스틴'은 수가 조정을 통해 급여항목으로 전환한다.

위험분담제는 안전성은 검증됐지만 효능·효과나 보험재정 영향 등이 확인되지 않은 경우에 우선 건강보험 급여를 적용하고 제약사로부터 건강보험공단이 사후 판매금액의 일부를 되돌려받는 방식으로 보험 재정 지출의 위험을 낮추는 제도다.

이렇게 되면 얼비툭스주를 투약했던 대장암 환자의 경우 종전에는 매달 약 450만원의 비용을 부담했으나 이번 달 중순부터 건강보험 혜택을 받게 돼 월 부담액이 23만원으로 크게 줄어든다.

'얼비툭스주' 이외에도 다발성골수종 치료제 '레블리미드캡슐'도 이번에 위험분담제 적용으로 보험급여가 결정됐다.

복지부는 얼비툭스주 급여 적용으로 연간 850∼1600명이, 레블리미드캡슐 급여 적용으로 연간 1170명 정도가 건강보험 혜택을 받을 것으로 내다봤다.

아울러 양전자단층촬영(PET), 안구 컴퓨터단층촬영(CT) 등도 건강보험 혜택을 받을 수 있게 되며 평생 3개까지만 건강보험에서 비용을 지급하는 심장 스텐트에 대해서도 건보 적용 혜택을 늘릴 예정이다. 올해 4분기부터 4대 중증질환 진단·치료에 필요한 MRI도 급여 적용 횟수를 확대한다.

복지부는 이런 4대 중증질환 보장성 강화를 위해 연간 약 5400억원의 재원이 필요할 것으로 추산했다.

정부는 7월부터 시행되는 75세 이상 임플란트 치료 급여화와 관련, 본인부담률을 현재 틀니 시술과 동일한 50%로 정하고 본인부담상한제에서 제외하기로 했다.

한편, 이날 건정심에는 상대가치운영기획단 운영계획 및 신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표 등의 안건도 논의됐다.

상대가치운영기획단은 의약공급자 단체 6명, 가입자 대표 3인, 공익대표 4명, 건강보험심사평가원·국민건강보험공단 각 1인으로 구성될 예정이다.