[단독] 백내장 입원치료, 실손보험금 받기 어려워진다…보험사 승소

의료계와 전쟁 손해보험사들, "의미 있는 판결"
백내장 수술 과잉진료 방어전..금융당국도 지원

백내장 수술로 인한 입원치료에 대해 실손보험금 지급이 어려워질 전망이다. 백내장 수술로 인한 입원치료를 한 사례를 두고 '통원치료'에 해당한다는 법원의 판단이 나왔기 때문이다. 이는 무분별한 과잉진료로 실손보험 손해율 상승의 주범으로 꼽혔던 백내장 수술 행태에 제동을 거는 의미 있는 판결로, 실손보험 손해율 개선에 청신호가 켜졌다는 분석이 나온다.

7일 법조계 및 보험업계에 따르면 지난달 말 서울고등법원은 현대해상이 제기한 항소심에서 "약관상 본건 치료(백내장 수술)는 입원치료로 볼 수 없고, 통원치료에 해당한다"고 판결했다.

현대해상은 지난 2019년 △노안 백내장 수술(다초점렌즈 삽입술)은 실손의료보험 약관 면책에 해당한다 △입원 의료비 보상 대상이 아닌 통원치료에 해당한다는 내용으로 가입자에 대해 소 제기를 했다. 2021년 3월, 1심에서는 가입자가 승소했지만, 현대해상 항소를 통한 2심 판결에서는 일부 승소한 것이다.

법원은 "약관상 입원조건은 6시간 이상 체류, 관찰 및 그 치료 실질이 입원치료에 해당해야 하나 이 사건 수술은 일반적으로 6시간 이상 의료진의 관찰관리가 필요하거나, 입원이 필요한 수술에 해당하지 않는다"고 판결했다.

▲(게티이미지뱅크)

또한 "약관상 '입원' 개념은 보험가입대상 모든 질병에 공통 적용해야 하고 포괄수가제(입원) 적용은 복지부가 정책적 이유에서 '수술 후 6시간 이상 관찰'이라는 요건을 예외적으로 배제한 것으로 보험 약관상 '입원' 개념에서 예외로 해석 및 적용할 수 없다"며 "상기 이유로 약관상 입원치료로 볼 수 없고, 통원치료에 해당한다"고 밝혔다.

1심에서는 당일 퇴원이므로 입원이 아니라는 보험사의 주장에 대해 "보험약관에서 6시간 이상 병원에 체류해야만 입원이라고 정의하고 있지 않으며, 담당 의사가 수술을 위한 각종 검사 수술 후유증 경과 관찰 필요성 등을 종합적으로 고려해 입원해 수술 및 치료를 받도록 한 것이므로 가급적 이를 존중함이 타당하다"고 판결했지만, 2심에서 보험사의 주장이 받아들여진 것이다.

실제 대법원 판례(2004도6557)에서도 '입원'에 대해선 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 또는 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로 명시하고 있다.

금융당국과 보험업계는 과잉진료로 천정부지로 치솟는 실손보험 손해율을 잡을 수 있는 의미 있는 판결이라고 분석하고 있다. 금융감독원 고위 관계자는 "무분별한 백내장 실손보험 지급으로 손해율이 급등한 상황에서 이례적인 판결"이라고 해석했다. 보험업계 관계자는 "백내장 수술의 대부분이 입원한 걸로 하고 입원보험금까지 받아가는 경우가 많았다. 이번 판결로 보험사들은 무분별한 입원보험금을 지급을 방어할 수 있게 됐다"며 "과잉진료에 대한 사회 분위기도 반영한 판결로 보인다"고 했다.