금감원 "과잉 도수치료 실손보험금 지급 대상 아냐"

분쟁조정위 결정 사례 9일 발표… "치료 목적이란 객관적 증거 부족"

#실손의료보험 계약자 A씨는 경추통 진단을 받고 지난해 8월부터 2달간 모 병원에서도수치료(19회 )를 받았다. A씨는 치료비용을 B보험사에 청구했고 약 100만원 보험금을 지급받았다. 이후 A씨는 같은 병원에서 추가로 지난해 10월부터 2달간 도수치료(22회)를 받았고 보험금을 청구했지만 보험사는 이에 대한 지급을 거부했다.

질병치료 목적이 아니거나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 실손의료보험 보험금 지급 대상 아니라는 분쟁조정 결정이 나왔다.

금융감독원은 9일 이 같은 내용을 담은 '도수치료 비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무'에 대한금융분쟁조정위원회 분쟁조정 결과를 발표했다.

금감원 분쟁조정위는 A씨의 첫 번째 도수치료는 치료목적으로 인정했지만, 두 번째 도수치료는 질 병 치료 목적으로 볼 수 없어 실손보험금 지급대상이 아니라고 지난달 24일 결정했다.

금감원 분쟁조정위는 반복되는 도수치료가 질병 치료로 인정되기 위해서는 경추 추간판 퇴행성 변 화가 개선되는 등 객관적인 의학적 증거가 뒤 따라야 하는데, A씨 경우는 그럴 만한 자료가 없다는 점을 지적했다.

금감원 관계자는 "설령 A씨의 경추통 등 질병상태를 감안한다고 해도, 적정 도수치료 횟수는 주 2~3회, 4주 정도라는 분쟁조정위 전문위원 소견이 있었다"고 말했다.

금감원은 이번 분쟁조정위 결정은 체형교정 등 질병치료 목적으로 보기 어렵거나, 치료효과 없이 반복 시행된 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아님을 명확히 한 데 의의가 있다고 진단했다.

그동안 보험사들은 질병과 도수치료 간 상당 인과관계가 있는 범위 내에서는 도수치료에 대한 실손보험금을 지급해왔다.

금감원은 이번 분쟁조정위 결정으로 실손보험제도를 악용해 질병치료와 무관하게 미용목적 등으로 과잉 도수치료를 받는 관행들이 차단될 것으로 전망했다.

금감원 관계자는 "실손보험료 인상 원인이었던 일부 보험가입자의 도덕적 해이와 과잉 진료행위에 일대 경종을 울렸다"며 "선량한 다수 보험가입자들의 실손보험료 부담을 줄이는 데 기여할 것"이라고 설명했다.