연말 '반값' 실손보험 나온다…중증 환자 보장 강화

실손보험료 최대 50%↓
대신 자기 부담률 올라
연말 새 상품 출시될듯
1·2세대 강제 환승 없어

국민 5명 중 4명이 가입한 실손의료보험이 새롭게 바뀐다. 자기 부담률을 올려 과잉 의료를 막고 건강보험의 지속가능성을 확보한다는 복안이다. 소비자 보험료 부담은 낮아지는 대신 받을 수 있는 보장은 축소될 전망이다.

1일 금융위원회·금융감독원이 실손보험을 보편적 의료비(급여 의료비)와 중증 질환 치료비 중심으로 적정히 보상하도록 개편한다.

◇ 보험료 30%~50% 낮아진다는데…보장은 얼마나?

가장 큰 변화는 보험료 인하다. 기존 실손보험보다 30%~50% 저렴한 가격으로 가입할 수 있도록 설계됐으며, 이에 따라 소비자의 경제적 부담이 줄어들 전망이다. 대신 불필요한 소액 청구를 줄이고, 꼭 필요한 보장에 집중한다.

급여 항목은 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험 자기부담률을 차등 적용한다. 급여 입원의 경우, 중증질환이 많고 의료비 부담이 크며 남용 우려가 낮다는 점을 고려해, 현행 4세대 실손보험과 동일하게 자기부담률을 20%로 유지한다.

비급여 항목은 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 나누어 보장 수준을 차등화한다.

중증 비급여(특약1)는 중증 환자의 치료 목적 의료비를 보장하며, 기존 보장 한도와 자기 부담률을 유지한다. 다만 상급종합병원과 종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도(500만 원)가 신설돼, 중증 환자에 대한 보장이 강화된다.

비중증 비급여(특약2)는 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주요 원인으로 지목된 만큼, 보상한도는 연간 5000만 원에서 1000만 원으로, 회당 20만 원에서 일당 20만 원으로 하향 조정한다. 자기 부담률은 30%에서 50%로 상향 조정한다. 병·의원 입원 시 보상한도도 현행은 없지만, 회당 300만 원으로 제한된다. 이는 향후 비급여 관리 효과 등을 고려해 출시 시기가 결정된다.

외래의 경우 건강보험 본인부담제도와 연동해 실손보험 자기 부담률을 설정하되, 최소 20%에서 최대 90%의 자기 부담률이 적용된다. 예를 들어 비응급 환자가 권역 응급의료센터를 이용할 때 건강보험 본인 부담률은 90%가 된다. 현재 판매되고 있는 4세대 실손보험의 부담률은 18%다.

앞서 보건당국은 비급여 관리 개편을 통해 도수치료 등 남용되는 비급여 항목을 '관리 급여' 형태로 지정해 환자의 본인 부담률을 90~95%로 올리는 방안을 발표했다. 이를 적용하면 도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 비급여 보장 대상에서 제외된다. 대신 이러한 치료들이 관리급여에 편입될 경우, 보장받을 수 있게 될 전망이다. 다만 본인 부담률이 최대 95%(외래)까지 높아진다.

현행 4세대 실손보험에 도입된 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에도 동일하게 적용된다. 다만 중증 비급여(특약1)는 충분한 보장을 위해 할인·할증 대상에서 제외되며, 비중증 비급여(특약2)에 대해서만 적용된다.

임신·출산(O코드) 관련 급여 의료비가 실손보험 보장 범위에 신규 포함된다. 기존에는 보장에서 제외됐으나, 지난해 8월 발표된 보험개혁회의 방침에 따라 실손보험이 임신·출산 관련 의료비까지 보장하게 된다. 이를 통해 저출생 시대에 임신·출산 비용 부담을 줄이고 보장을 강화할 계획이다.

◇ 1·2세대 계약자 선택의 기로…5세대 환승해야 하는 고객은?

일부 계약에는 재가입 의무가 없지만, 의료 이용량이 많지 않고 높은 실손 보험료 부담을 느끼는 가입자라면 새로운 실손보험으로 갈아타는 것이 유리한 선택이 될 수도 있다. 약관변경(재가입) 조항이 없는 초기 가입자는 1세대 및 초기 2세대 가입자로, 해당 계약은 총 1600만 건에 이른다.

다만 재가입 조항이 있는 3·4세대는 물론 2013년 1월 출시된 2세대 표준형 실손, 2015년 9월 출시된 2세대 선택형Ⅱ 실손 가입자들은 2028년부터 순차적으로 5세대 상품으로 전환될 전망이다.

이에 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상을 제공하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 예정이다. 이 과정에서 소비자 보호를 위해 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토하고 있으며, 계약 재매입 후 가입자가 원하면 신규 실손보험으로 무심사 전환을 허용할 계획이다.

계약 재매입의 구체적인 실행 방안은 보험업계와 추가 논의를 거쳐 2025년 하반기 중 발표될 예정이다.

◇보험료·계약·수익성 한눈에…공시 강화로 투명성 제고

실손보험의 운영 투명성을 높이고 소비자의 알 권리와 선택권을 강화하기 위해 공시 범위를 확대한다.

현재 생명·손해보험협회를 통해 △회사별 4세대 실손보험료 △보험료 인상률 △손해율(경과) 등이 공시되고 있다. 앞으로는 △보유 계약 △보험료 수익 △보험 손익 △사업비율 등도 회사별·세대별로 하반기부터 추가 공시될 계획이다.

주요 비급여 항목의 분쟁조정기준도 하반기 중 마련될 예정이다.

금융위원회 관계자는 "이번 실손보험 개혁은 불필요한 의료서비스 과다 이용을 방지하고, 공정한 보상 시스템 구축에 기여할 수 있다"며 "필수 의료 기피를 예방하고 의료체계 정상화를 지원하는 효과도 기대된다"고 말했다. 그러면서 "실손보험과 건강보험의 연계를 강화해 본인 부담 제도의 효과성을 높이고, 공영·민영보험 간 상생 시스템 구축이 가능하다"고 덧붙였다.