도수치료, 건보 관리급여 편입…비급여 퇴출 추진 [5세대 실손이 온다]

(출처=보건복지부)

도수치료·체외충격파치료 등 비급여 항목이 건강보험 급여체계로 편입된다. 불필요한 병행 진료에 대해서는 건강보험 급여가 제한되며 비급여 항목 관련 명칭 표준화, 정보공개도 추진돼 모니터링과 환자 선택권도 강화된다.

9일 금융위원회가 보건복지부와 발표한 비급여 관리 개선방안에 따르면 과잉 우려가 커 집중적인 관리가 필요한 비급여에 대해 ‘관리급여’를 신설해 진료기준과 가격 등을 설정한다.

관리급여는 모니터링을 통해 진료비·진료량·가격 편차가 크고 증가율이 높은 비급여 항목에 우선 적용될 예정이다. 가격을 통제하고 본인부담률을 90~95%로 높여 오남용을 막는다. 5세대 실손보험에서 보험금 지급 거부 사유가 확대되는 3대 비급여(도수·체외·증식 등 근골격계 치료, 비급여 주사, 비급여 MRI) 항목들이 관리급여에 편입될 것으로 보인다.

현재 비급여 항목인 필수의료 분야에 대한 건강보험 급여 전환도 추진된다. 앞서 건강보험은 중증·희귀질환 고가 의약품과 중증·응급·소아·분만 등 필수의료 분야, 재난적 의료비 등 필수의료 분야를 급여체계에 편입했다.

불필요하게 병행되는 급여 항목에 대해서는 건강보험 급여가 제한된다. 병행 진료 제한 비급여 항목이 고시돼 함께 실시하는 진찰료, 치료재료, 약제 등 급여행위 일체에 비급여가 적용될 전망이다.

비급여 항목 퇴출도 추진된다. 복지부는 비급여 재평가를 위한 법적 근거를 마련하고 비급여 진료의 사용 목적·대상·방법 등 사용범위를 명확히 한다. 안전성과 유효성이 부족한 비급여에 관해 건강보험정책심의위원회(건정심) 심의를 거쳐 등재목록에서 삭제할 계획이다.

상시 관리체계도 보완된다. 선택 비급여 항목에 대한 명칭이 표준화되고 진료비 실태조사 및 표본기관과 비급여 보고제도의 보고 항목과 범위도 확대된다. ‘비급여 통합 포털’(가칭)을 구축해 비급여 항목에 대한 총진료비 및 세부진료비, 상세 분석정보, 대체치료법 등을 공개해 비급여 항목 관련 정보를 공개할 예정이다.

복지부는 △비급여 진료 시 사전 설명 후 환자 동의서 구득 의무화 △비급여 관리를 위한 법체계 정비 △기관 단위 비급여 관리방안 검토 등도 추진한다.