줄줄 새는 보험금, 사기꾼 주머니로 [8조 원의 행방 中]

보장성보험 연간 66조 원 보험금 지급
5년전보다 48% 늘어…보험사기 그늘

보장성보험의 연간 지급 보험금이 66조 원에 육박한 것으로 나타났다. 거액의 보험금 이면에는 '보험사기'와 '과잉진료'의 그늘이 자리하고 있다. 특히 과잉진료가 보험사기로 이어지는 상황을 막기 위한 철저한 관리와 함께 소비자들의 경각심을 일깨우는 인식 개선이 필요하다는 목소리가 높아지고 있다.

26일 보험연구원에 따르면 2023년 지급된 보험금은 보장성 상품 기준 65조9000억 원으로 나타났다. 이는 5년 전 대비 48.0% 급증한 수치다.

지급보험금이 증가한 것은 단순히 진료 건수 확대 때문은 아니다. 과잉진료와 보험사기로 인해 불필요한 보험금 청구가 늘어난 탓도 크다.

과잉진료는 병원이 환자에게 불필요한 고가의 검사나 치료를 유도해 진료비를 부풀리는 방식으로 이뤄진다. 환자들은 이를 보험사에 청구해 보험금을 타낸다. 주로 실제 치료비에 자기부담금 일부를 내고 나머지 금액을 돌려받을 수 있는 실손보험을 대상으로 이뤄진다.

심지어 일부 브로커는 환자를 모집하고 병원과 결탁해 과잉진료를 유도한다. 고의로 사고를 일으키거나 가짜 환자를 만들어 허위 진료를 받게 하는 등의 수법으로 보험금을 챙기기도 한다. 이러한 보험사기 행태는 결국 보험금의 과다지출로 인해 보험료 인상이나 보험금 지급 제한 등으로 이어져 선량한 소비자들에게 피해를 준다.

'불필요한 진료'라는 공통점이 있다 보니 과잉진료가 보험사기로 확장되는 경우도 있다. 백내장 수술이 대표적이다. 가벼운 증상만으로 불필요한 수술을 강행하거나 간단한 수술에도 입원하는 등의 꼼수에서 멀쩡한 눈을 백내장으로 둔갑시키기까지 한다. 그 결과 2020~2022년 연간 70만 건이 넘는 백내장 수술이 이뤄졌다.

보험설계사가 병원 내에 상주하며 보험 가입이나 청구를 직접 돕는 '인하우스' 영업 방식도 과잉진료를 부추길 수 있다는 우려를 낳고 있다. 인하우스 자체가 법적으로 금지된 행위는 아니지만, 병원과 설계사가 지나치게 밀접하게 연결될 수 있어서다.

보험설계사가 해당 병원의 주요 진료 항목이나 수술에 맞춰 상품을 설계해 권유하면 병원은 과잉진료를 통해 수익을 늘릴 수 있고, 설계사는 유리한 보험 조건을 내세워 상품을 판매할 수 있다. 가입자로서는 건강증진과 함께 보험금을 보장받을 수 있어 서로 이익을 공유하는 구조가 형성될 수 있다는 것이다.

보험업계 관계자는 "아직 병원 내 보험 영업이 과잉진료나 보험사기로 이어졌다는 공식적인 조사가 이뤄지지 않았지만, 구조적으로 유인이 충분한 것은 사실"이라며 "소비자들이 이러한 보험사기 유혹에 넘어갈 경우, 함께 처벌 대상이 될 수 있는 만큼 스스로 경각심을 가져야 할 필요가 있다"고 우려했다.