'불법 아동발달센터'와의 전쟁 끝맺나…보험금 지급 분쟁

'사무장 병원' 난립하면서
건보 급여·실손보험금 누수
복지부, 불법 의심 4곳 우선 적발
기획 조사 지속…보험금 분쟁 줄 듯

(연합뉴스)

의사 면허만 빌린 아동발달센터를 통해 건강보험 급여를 챙긴 의심 병원들이 적발되면서, 정부와 보험업계가 기획조사에 나서기로 했다. 이를 통해 '사무장병원'이 정리되면 발달지연 관련 실손보험금 지급 분쟁도 잦아들 전망이다.

2일 보험연구원에 따르면 발달지연 치료비 관련 실손보험금 지급금은 2023년 추정치 기준 1599억 원으로 집계됐다. △물리치료 2조1291억 원 △비급여 주사제 6334억 원 △척추 관련 수술 2830억 원에 이어 4번째로 많은 금액이 지급됐다.

최근 5년간 지급금 규모가 6배 증가한 것은 발달 장애 인구가 늘어난 탓이다. 2023년 상반기 5세 미만 발달지연 아동은 약 8만 명으로, 4년 새 2배 늘었다.

여기에 의료인 자격이 없는 일반인이 자금을 투자해 의료인을 고용한 사무장병원이 난립하고 있는 것도 주요인으로 작용했다.

국회 보건복지위 소속 조국혁신당 김선민 의원실이 복지부로부터 제출받은 '아동발달센터 불법 개설 의심기관 우선 기획조사 결과'에 따르면, 아동발달센터 운영 의료기관 5곳을 조사한 결과 이 중 4곳이 불법 개설 기관으로 추정됐다. 건강보험 급여를 챙기고 비급여 진료로는 실손보험금 청구가 가능한 점을 악용해 고객들을 꾀고 금전적 이득을 취한 것이다.

앞서 발달지연 치료와는 무관한 민간 자격증 보유자가 병원 부설 기관에서 치료서비스를 제공하거나, 치료사가 의사를 고용해 소견서를 작성하고 실손보험 비용을 청구하는 등의 보험사기도 적발된 바 있다.

복지부는 불법개설이 의심되는 센터에 대해서는 2월 중 수사를 의뢰하고, 손해보험협회와의 협업을 통해 올해 기획조사를 지속적으로 실시한다는 방침이다.

이를 통해 적발된 불법 센터들이 정리되면 늘어나던 발달지연 치료 관련 보험금 분쟁도 감소할 것으로 기대된다. 연도별로 분쟁건수를 살펴보면 2021년 6건에 불과했던 건수는 2022년 143건으로 급증한 이후 2023년 129건, 2024년 7월 누적 기준 66건으로 집계됐다.

보험업계 관계자는 "대부분의 정상 청구 건에 대해서는 지급이 원활히 이뤄지고 있다"며 "아이와 든든한 보장을 위해서라도 병원 운영이 자격 있는 의료인을 고용한 정상적 기관인지를 우선 파악하는 것이 중요하다"고 말했다.

이은영 보험연구원 위원은 "급속한 출산율 하락에도 불구하고 국내 발달지연 및 발달 장애 아동 인구가 증가하면서, 보험사의 발달지연 치료비 관련 손해액이 급증하고, 보험금 청구의 진단 적정성 관련 분쟁이 계속되고 있다"며 "실손보험의 지급 영역인 '의료적 치료' 기준에 부합하지 않거나, 비전문과 부설 치료센터의 변칙적 운영 사례 등이 증가하면서 발달지연 치료 시장의 혼탁함이 가중되고 있다"고 지적했다.